Анкета

№ по

По…

Признаки определяющие степень влечения к алкоголю

Ответ

Количество очков

1

Оставляете ли вы начатую бутылку недопитой?

Нет

Да

100

0

2

Бывает ли у вас рвота при употреблении спиртного?

Нет

Да

50

0

3

Если <нет>, бывала ли она прежде?

Нет

Да

50

100

4

Бывало ли у вас в последние 6 месяцев неодолимое желание выпить?

Нет

Да

0

200

5

Если <да>, как долго можете вы не употреблять имеющееся дома спиртное?

До 1 недели
До 1 месяца

Более 1 месяца

100

 

50

 

0

6

Пили ли вы в одиночку в последние 6 месяцев?

Нет

Да

0

100

7

Пили ли вы без социально объяснимых поводов (праздники, дни рождения , приход гостей и т.д.) последние 6 месяцев?

Нет

Да

0

100

8

Произошло ли за последние 12 месяцев изменение количества алкоголя, вызывающего у вас состояние опьянения?

Нет

Да

0

100

9

Если <да>, то в какую сторону:

Повышение количества

Понижения количества

 

 

100

200

10

Трясутся ли у вас руки?
(Вопрос относится к людям моложе 60 лет и к людям, не страдающим нервными болезнями и заболеваниями щитовидной железы)

Нет

Да

0

200

11

Пьёте ли вы с совершенно незнакомыми до выпивки людьми?

Нет

Да

0

100

12

Была ли у вас за последние 6 месяцев полная потеря памяти после выпивки?

Нет

Да

0

100

13

Чувствуете ли вы потребность опохмеляться после спиртного?

Нет

Да

0

200

14

Если <да>, улучшается ли после опохмеления ваше самочувствие?

Нет

Да

50

200

15

Пили ли вы в последние 6 месяцев вне помещения, в случайных местах, не предназначенных для употребления спиртного? (на улице, около магазина, на стадионе и т.д.)

Нет

Да

0

50

"Пьянство есть упражнение в безумстве" - Пифагор.